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美洲杯投注网站冠心病心绞痛病机责之痰瘀痹阻心脉

12 5月 , 2019  

症状:心悸不宁,胸痛时作,面唇色暗,舌质紫暗或有瘀斑,舌下脉络迂曲,脉涩或结代。

袁长津,主任医师,从事中医临床、管理与学术研究50余年。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省名中医。曾担任湖南省中医管理局局长,《中医药导报》主编等职。袁教授长期坚持勤谨临床,潜心钻研,从事中医临床及学术研究50余年,在治疗内科疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊,深感其对冠心病心绞痛的诊治见解独到,疗效确切,现介绍如下。冠心病心绞痛临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛,主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢尺侧,常发生于劳累与情绪激动时。本病临床又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两类,前者一般胸痛持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后可消失;后者多为前者的病情发展,1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长,其进展为心肌梗死的危险性增大。冠心病心绞痛的发病多在40岁以上的人群,男性患者多于女性,劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴,现已规范称“胸痹”。1.病机责之痰瘀痹阻心脉关于本病的病机,《内经》认为是寒邪,《素问·调经论》指出:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝涩,凝则脉不通。”《金匮要略》则指出“阳微阴弦则胸痹而痛”,将其主要病机概括为“阳微阴弦”。后世医家多把“阳微”释为正虚,主要是胸阳不足;“阴弦”释为邪实,主要是寒凝、痰浊痹阻胸阳。该病乃本虚标实之证,本虚多以心气不足、心阴亏损、心阳不振为主,标实则以寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻多见。但袁教授通过多年的临床诊疗实际认为,本病的病位在心,心主血脉,故其主要病机当为心脉痹阻。心脉何以痹阻?虽与心虚(包括气、血、阴阳诸虚)不无关系,但既然心脉已经痹阻而出现胸痹心痛,则痰浊和血瘀痹阻心脉多为其病机的关键。多年来临床医家对其病因病机及治疗一直以血瘀论治为主,但当今人们生活水平日益提高,饮食结构发生很大改变,动物和高脂肪类食品的摄取过多,加之生活上好逸恶劳,环境日渐污染,以致本病痰浊痹阻证比例日渐增加[1],因此,袁教授临床辨治本病多从痰、瘀立法,兼顾本虚,以通为主,或通补兼施。此外,痰瘀相关,同源互化,临床辨治,往往很难划分,也需分辨主次而兼顾。2.治法当祛痰化瘀通心脉祛痰以通心脉冠心病心绞痛辨证属痰阻心脉的患者,多胸闷重而兼心痛,痰多气短,遇阴雨天易发作,嗜困乏力,或睡眠不宁,舌质淡苔白腻或白滑,脉滑或结。袁教授多采用祛痰化浊以通心脉之法,选用温胆汤加减。基本方:法半夏、陈皮、竹茹、菖蒲、郁金各10
g,茯苓15 g,炒枳实6 g,炙甘草5
g。本方用温胆汤去生姜,祛痰化浊、行气和中为基础,加入石菖蒲以助豁痰化湿之效,郁金以增行气活血之功,且两药均主入心而以通心开窍见长。临证加减:气虚明显者,选加党参、太子参、红参,兼心阳不振而见有心悸、眩晕、畏冷肢凉等症者,再选加桂枝、白术、干姜、附子等,并宜去竹茹;见气阴两虚证者,加太子参、麦冬、五味子;痰热重或便秘者,加全瓜蒌、黄连;兼瘀血证者,选加五灵脂、蒲黄、三七、川芎等,或合丹参饮;失眠者,加酸枣仁、夜交藤;体肥胖或血脂高者,选加山楂、草决明、泽泻等;头晕或血压高者,选加夏枯草、钩藤、天麻等。典型病例李某,女,62岁。2010年2月3日初诊。诉阵发性胸口刺痛5-6年,曾服用硝酸甘油可缓解,但近日效果欠佳。现症见:左胸痛,频发,每次持续15
min左右,刺痛,部位固定,胸闷,心悸,伴头昏,颈项胀,背心痛,平素易汗出,梦多,双下肢乏力,舌质淡,苔白腻或白滑,脉滑。心电图:窦性心律,T波轻度改变,AVF呈QR波。辨证属痰瘀痹阻心脉,予温胆汤加减治疗,处方:法半夏10
g,陈皮10 g,党参15 g,云茯苓15 g,竹茹10 g,炒枳实6 g,郁金10 g,藿香6
g,葛根18 g,生地18 g,川芎10 g,豨莶草30 g,红花6 g,桃仁18 g,夜交藤20
g,秦艽10 g,炙甘草6
g。服药7剂后2诊:诉胸痛、胸闷等症减轻,今感胸中灼热,时有心慌,汗多,怕冷,自觉头晕,口干,体倦乏力,纳寐可,舌质淡、苔薄腻,脉细滑。前方去豨莶草、夜交藤、秦艽,加石菖蒲10
g,五味子5 g,瓜蒌18 g,麦冬15
g。2010年3月25日3诊:诉胸痛、胸闷等症缓解,近日因劳累有所复发,症见心慌,胸闷,胸痛,伴见气促,寐差,体倦乏力,纳欠佳,舌暗红,苔白,脉结代。心电图示:房颤,冠心病。处方:柴胡12
g,枳壳10 g,赤芍12 g,当归12 g,川芎10 g,麦冬18 g,太子参20
g,酸枣仁30 g,茯神20 g,生地15 g,桃仁10 g,红花6 g,炙甘草6 g,郁金12
g,石菖蒲10 g,桂枝6
g。2010年4月7日因关节麻木、疼痛来诊,告之服上药后病情稳定,胸痛未发。化瘀以通心脉冠心病心绞痛辨证属瘀阻心脉的患者,多心胸疼痛较著,如刺如绞,或心痛彻背,或痛引肩颈,伴有胸闷,日久不愈,舌质暗或青紫或有瘀斑,脉弦涩或结代。袁教授多采用活血化瘀、通脉止痛之法,主以血府逐瘀汤加减。基本方:柴胡、枳壳、川芎、桃仁、红花、郁金各10
g,当归、赤芍各12 g,生地、瓜蒌各15 g,炙甘草5
g。本方以血府逐瘀汤去桔梗、牛膝,即桃红四物汤合四逆散加味。方中以桃红四物汤活血化瘀为主;以四逆散行气解郁为辅;加瓜蒌化痰散结以开胸痹,郁金行气活血以散郁结,共为佐使。临证加减:心悸肢凉者,加桂枝、茯神;头痛者,选加羌活、白僵蚕、细辛等;气血亏虚者,选加黄芪、党参、鸡血藤等;若痛剧而见四肢不温,冷汗出等症,可予冠心苏合丸1-2丸;并可参考前方辨证加减法。典型病例蔡某,男,68岁,2006年8月初诊。患者心前区间歇发作疼痛及压迫感6年,曾数次经湘雅医院做心电图等检查,诊断为冠心病、心绞痛,长期随身携带硝酸甘油片以备用。近1个月左右,胸痛发作加频加重,几乎每天都需含服硝酸甘油片方能缓解。现症见:持续胸隐痛牵及肩颈僵痛不适,剧时如针刺或有压榨难受的感觉,食纳及二便均可,体稍肥胖,舌质紫暗,苔薄白润,脉缓涩。辨证属瘀阻心脉,予血府逐瘀汤加减治疗。处方:柴胡、枳壳、川芎、桃仁、郁金各10
g,当归、生地、赤芍各12 g,全瓜蒌15 g,红花、炙甘草各6
g。服药7剂后复诊:诉胸痛稍有缓解,胸痛胸闷1
d中仍时有加重,需服硝酸甘油片方能缓解,脉舌同前,细辨之,患者手指发凉,尚有时发心悸、头晕等症,结合脉舌,前方中红花用10
g,并加桂枝8 g、茯神15 g,续服7剂。第3次来诊时,诉胸痛已显著缓解,近3
d已不需服硝酸甘油片。续予2诊方加减继续服用1个月左右,胸痛完全消失,随访至今未见复发。参考文献[1]
史海波.胸痹心痛中医治法研究[J].时珍国医国药,2003,
14:424-425作者:蔡铁如,指导:袁长津改编自:袁长津教授祛痰化瘀通心脉治疗冠心病心绞痛经验

病因病机:血瘀气滞,心脉瘀阻,心神失养。


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